骨髓纖維化
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骨髓纖維化（Myelofibrosis，MF）簡稱髓纖。是一種由于骨髓造血組織中膠
原增生，其纖維組織嚴重地影響造血功能所引起的一種骨髓增生性疾病，原發性髓纖又稱“骨髓硬化癥”、“原因不明的髓樣化生”。本病具有不同程度的骨髓纖維組織增生，以及主要發生在脾、其次在肝和淋巴結內的髓外造血，典型的臨床表現為幼粒．幼紅細胞性貧血，并有較多的淚滴狀紅細胞，骨髓穿刺常出現干抽，脾常明顯腫大，并具有不同程度的骨質硬化。
本病多數起病緩慢，早期可無任何癥狀，其后逐漸出現疲乏、盜汗、心慌、蒼白。氣短等虛弱癥狀及腹痛、腹塊、骨痛、黃疽等。本病多數進展緩慢，病程1－30年不等，一般自然病程平均5-7年，部分可轉變為急性白血病。少數表現急性骨髓纖維化，其病程短且兇險，多于一年內死亡。
本病屬少見疾病，發病率約0.2／10萬／10萬人。發病年齡多在50－70歲間，也可見于嬰幼兒，男性略高于女性。發病與季節無明顯關系。
本病分原發性與繼發性兩大類，原發者病因未明，繼發者可見于慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、骨髓增生異常綜合征、多發性骨髓瘤。骨結核、構按病、骨髓炎以及苯、氟等化學物質中毒。繼發性者均有明確的疾病所致，急性髓纖近年已歸人AML一隅的范疇，不屬于本節討論范疇，本書將重點介紹原發性慢性骨髓纖維化。
在祖國醫學經典中，“骨髓纖維化”按其臨床表現基本屬于“積聚”、“虛勞”范疇。本病的發生主要與勞倦過度、七情內傷、飲食失節、外感邪毒等因素有關。一般認為其病機為勞倦過度、七情內傷，飲食失節致臟腑功能失調，正氣虛衰，邪毒乘機侵襲，擾亂氣血，邪蘊血瘀，或氣滯血行不暢而致血瘀，脾腎受損則水濕內停，濕聚力痰，痰瘀互結，邪毒痰瘀阻于經絡臟腑之間，留而不去，日久發為“積聚”；上述病因更傷臟腑。氣血、陰陽，且血瘀于內，新血不生，脾腎益損，遂成“虛勞”、“血虛”。若先天脾腎不足，加之后天復感外邪則更易罹患本病。
骨髓纖維化屬于“虛勞血虛”、“瘦瘦積聚”范疇。臨床表現主要為面色少華，神疲乏力，自汗或盜汗、胸腹脹問，納食減退，肝脾腫大。我們認為腎虛血瘀為其根本。補腎祛瘀治法應為貫穿整個治療的根本大法。原發性骨髓纖維化，由于病因未明，目前尚無特異性治療，故應在對癥、支持治療基礎上采用中西醫結合方法治療為宜，充分發揮中醫優勢。如骨髓纖維化早期，僅表現脾腫大，輕度貧血而無明顯臨床癥狀時，可按辨證分型，單純用中藥治療，臨床一般分為氣滯血瘀，脾腎陽虛，氣血兩虛挾瘀等型。中藥既可改善臨床癥狀，又可通過益氣血、補肝腎，改善造血微環境，促進造血功能的恢復?！ ?/p>
目錄 |
臨床表現
3.部分病人有骨關節疼痛、腎絞痛、發熱，左上腹不適、沉重壓迫感或疼痛；
4.肝脾腫大，以脾腫大顯著；
診斷依據
1.脾腫大及肝腫大；
2.貧血，外周血中可見幼稚紅細胞和幼稚粒細胞；
3.骨髓多次“干抽”或呈增生低下；
4.肝、脾、淋巴結病理檢查示有造血源；
治療原則
3.白細胞高伴脾腫大顯著者可行小劑量化療，可選用馬利蘭、羥基脲、瘤可寧、阿糖胞甘等；
5.巨脾引起嚴重壓迫癥狀或脾梗塞，脾原性血小板減少癥明顯，頑固性溶血及門脈高壓癥者可考慮切脾?！ ?/p>
【病因】
尚未闡明，一些學者認為骨髓纖維化是由于某種異常刺激使造血干細胞發生異常反應，導致纖維組織增生，甚至新骨形成，骨髓造血組織受累最終導致造血功能衰竭。
【分型】
MF主要病理改為骨髓纖維化及脾、肝淋巴結的髓外造血。骨髓纖維化的發生是由中心逐向外周發展，先從脊柱、肋骨、骨盆及股骨、肱骨的近端骨骺開始，以后逐步蔓延至四肢骨骼遠端。
1） 早期全血細胞增生伴輕度骨髓纖維化期骨髓細胞呈程度不一的增生。紅、粒、巨核細胞系均增生，以巨核細胞最明顯。脂肪空泡消失，網狀纖維增多，但尚不影響骨髓的正常結構。造血細胞占70%以上，骨髓基質以可溶性膠原蛋白增加為主。
2） 中期骨髓萎縮與纖維化期纖維組織增生突出，占骨髓的40%～60%，造血細胞占30%，巨核細胞仍增生。骨小梁增多，增粗，與骨髓相鄰部位有新骨形成。各個散在造血區域被由網狀纖維、膠原纖維、漿細胞和基質細胞形成的平行束狀或螺旋狀物質分隔。
3） 晚期骨髓纖維化和骨質硬化期 MF終末期。以骨質的骨小梁增生為主，占骨髓的30%～40%。纖維及骨質硬化組織均顯著增生，髓腔狹窄，除巨核細胞仍可見外，其他系造血細胞顯著減少。此期骨髓基質成分中聚合蛋白為主，主要表現纖維連接蛋白，外連接蛋白和TENASCIN分布增加。
【臨床表現】
其病大多隱匿，進展緩慢。許多病人常于癥狀出現數月或數年后才確診。最多見的為疲乏、體重減輕及巨脾壓迫引起的各種癥狀。起初，全身情況尚好，逐漸出現脾增大、代謝亢進、貧血加重的癥狀，晚期可有出血癥狀。其臨床表現主要有：
1） 脾、肝腫大脾大是最重要的臨床表現，發生率幾乎100%。偶爾病人自己發現左上腹有一腫塊或體檢時被發現。有人認為脾大程度與病程有關，脾肋下每1cm代表一年病程。由于脾大，常感覺腹部飽滿或沉重壓迫。脾觸之堅實，一般無壓痛；但如脾增大太快，可因脾局部梗死而發生局部疼痛，甚至可以聽到摩擦音。
2） 全身性癥狀 中晚期病人大多有乏力、體重減輕、怕熱、多汗等癥狀。食欲一般或減退。晚期消瘦尤為明顯。
3） 貧血早期既有輕度貧血，隨血紅蛋白下降逐漸加重，晚期面色蒼白、疲乏、無力、體力活動后氣促、心悸等癥狀較明顯。
4） 出血癥狀早期血小板計數增高或正常，無出血癥狀。晚期血小板減少，皮膚常出現紫癜或瘀斑，可有鼻衄。
5） 其他少數病人可有不明確的骨痛。很少數病人因血尿酸增高而發生繼發性痛風性關節炎。
【診斷標準】
國內診斷標準：
1、脾明顯腫大；
2、外周血可見幼稚細胞和有核紅細胞，有數量不一的淚滴樣紅細胞，病程中可有紅細胞，有數量不一的淚滴樣紅細胞，病程中可有紅細胞、白細胞和血小板增多和減少；
3、骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”；
4、脾、肝、淋巴結病理切片顯示纖維組織明顯增生。
診斷IMF須具備第五項再加其余4項中任何2項并能除外繼發性MF。
【常規治療】
由于骨髓纖維化發病隱襲，病情進展緩慢，在疾病早期如癥狀不明顯,貧血和脾腫大均不嚴重時，一般無須特殊治療或對癥治療。骨髓纖維化的治療要根據病情、病程不同而選擇。
1、雄性激素可以加速骨髓中紅細胞的成熟及釋放，使貧血減輕，一般需3個月以上常用藥物：
①康力龍2～4mg/次，每日3次，口服；
②達那唑0.2mg/次，每日3次；
③丙酸睪丸酮50～100mg/次，每日或隔日1次，肌肉注射。
2、腎上腺皮質激素可抑制抗原抗體反應，使脾內的紅細胞破壞減少或抑制免疫復合 物激發的紅細胞的免疫性破壞，并可改善毛細血管的通透性。對合并溶血或出血的患者可以應用，一般選用潑尼松40～60mg/日，2～3周后逐漸減量，可使出血癥狀減輕或輸血次數減少。
3、化療藥物對骨髓造血組織有抑制作用，適用于巨脾，白細胞和血小板計數過高的病例?？蛇x用馬利蘭2～4mg/日或羥基腺0.5～1.0/日。中藥可緩解化療出現的系列副作用。
【難點與對策】
難點之一：如何提高骨髓纖維化的診斷水平
典型的骨髓纖維化病例在診斷上并不困難。但針對臨床上髓纖早期，起病隱匿，癥狀不典型，尤其是白細胞不增高，脾臟腫大不明顯者，由于此為少見的疾病，一般醫院缺乏實驗室檢查條件，且醫師也缺乏較多的經驗，此時對本病要作出明確的診斷就成了難題，如何盡快給予明確診斷，我們認為為應強調對該病的認識，熟悉該病的診斷要點，只要臨床提示多次骨穿干抽或稀釋，且骨質堅硬者，應注意該病的可能性，要及時常規行骨髓活檢，以免延誤診斷、耽誤治療，造成直接不良后果。
難點之二：如何有的放矢
對于治療效果髓纖的治療過程長，療效顯示慢，并會出現一些副作用。診斷成立后，在眾多的治療方案中選擇出理想的方案是很重要的，難點在治療方案開始實行后， 短期內不顯效 ，與根本無效或有較大副作用都在較長一段時間后才能發現。如何少走彎路，是病人能長期生存，并提高生存質量是骨髓纖維化得到醫療的主要目的。中醫辨證論治，中成藥扶正固體，化瘀軟堅以緩圖，飲食調理，精神調理，心理誘導治療，從而改進造血功能，糾正貧血和出血，減輕脾腫大引起的壓迫癥狀，從長遠角度維持病情的穩定，以防其他變化，除急性骨髓纖維化外，不宜先使用雖有一定療效但副作用大的化療藥物，以免造成嚴重不良反應，影響長期生存的遠期效果。
難點之三：如何緩解巨脾引發的癥狀
大多數髓纖患者病情進一步發展，可因巨脾而誘發脾周圍炎，機械性腸梗阻，脾梗塞等而誘發脾區劇烈疼痛及發熱等癥狀，易并發食管或胃底靜脈曲張破裂出血，可危及生命。上述并發癥的處理是臨床治療的難點之一。此時采取中西醫結合救治，中醫內外兼治有一定效果，從瘀、毒、氣滯等論治，可應用活血破瘀、解毒軟堅、理血順氣中藥內服，及脾區外敷治療，有良好療效，在上述藥物基礎上可重用蟲類藥物等。
【研究進展】
中華血液病研究學會報道活血化瘀中藥掃帚七、丹參對體外培養成纖維細胞的影響，觀察了細胞形態學變化，細胞存活率及分裂系數。
結果表明：掃帚七、丹參可使體外培養的成纖維細胞發生顯著的形態學改變，并能抑制細胞的核分裂和增殖。另研究發現生長于太白山上的藥用植物“七仙草”系列，富含氨基酸和活性酶對于體外培養的成纖維細胞的形態學改變有直接的促進作用，并直接間接地參與了對纖維細胞的抑制和增殖。
【名醫論壇】
1） 原發性骨髓纖維化的發病機理精髓化生血液的造血作用，主要取決于腎的功能狀態，腎氣充足，骨充髓滿，精血旺盛，生化不息；腎氣不足,骨枯髓塞；腎陽虛，則功能衰微；腎陰虛，則精血旺盛，生化無源；腎氣不足，精虧血少。
2） 立方依據“腎藏精”、“腎主骨生髓”，腎精虧損則骨髓不充，髓虛則精血不能復生。
3） 活血化瘀藥的運用原發性骨髓纖維化的早期患者無出血傾向時，在補腎的基礎上視瘀血輕重不同程度酌情選用川芎、紅花、丹參、三棱、莪術、龜甲、鱉甲、水蛭等，待腹中積塊逐漸縮小，則逐漸減輕活血化瘀藥物藥量，勿再用峻烈活血之品。
【成功案例】
患者，男，46歲，干部。
國醫病案號8901402
患者1989年5月體檢發現肝、脾腫大，血紅蛋白102g/L，白細胞4.2×109/L，中性0.62,淋巴0.35，單核0.02，幼稚細胞0.01，血小板132×109/L。于5月24日入我醫院進一步診治。經骨髓穿刺證實為原發性骨髓纖維化癥（慢性型）。經用馬利蘭等治療，脾臟有所縮小，1個月后出院，停服馬利蘭，轉來本院門診部中醫治療。初診時見，面色暗黑，形體消瘦，精神倦怠，汗出較多， 時有脅腹脹痛，納谷不香，皮膚偶有出血點，舌質淡胖，苔薄，脈沉細弦。肝肋下3CM，脾肋下6CM，質中。
周圍血象示：血紅蛋白86g/L，白細胞4.8×109/L，中性0.64，淋巴0.36，血小板84×109/L，網織細胞0.03。
[辨證]氣虛血虧，脈絡瘀滯
[治法]益氣鍵脾，養血通絡。
[診斷]原發性骨髓纖維化
[方藥]康血寧VI+康血寧輔藥VIII（加減紅石耳、掃帚七等）本方加減服用3年左右，自覺精神明顯好轉，納谷增加，汗出減少，肝脾腫大改善不明顯，面色略有光澤，以后間歇服藥，至今仍堅持工作，周圍血象基本在正常范圍。
【經驗與體會】
1） 骨髓纖維化屬于“虛勞血虛”、“癥瘕積聚”范疇。
補腎祛瘀治法應為貫穿整個治療的根本大法。如骨髓纖維化早期，僅僅表現脾腫大，輕度貧血而無明顯臨床癥狀時，中藥即可改善臨床癥狀，又可通過益氣血、補肝腎，改善造血微環境，促進造血功能的恢復。髓纖中期，由于病情進展，貧血進一步加重，或出現發熱等感染癥狀，或有出血傾向，此時應加強相應措施，此期中醫認為多屬虛實夾雜，除按中醫辨證分型服用中藥，髓纖晚期，出現腹水或巨脾，下肢浮腫者，中醫認為屬本虛標實之證，宜標本兼治，益氣養血，滋補肝腎以治本，行氣利水以治標。
2） 針對慢性髓纖虛勞的治療，在臨床上從氣從腎論治，辨證分型為氣陰虛型，氣陽虛型，氣陰陽俱虛型予以施治，以益氣生血，補腎生髓，化生精血，從而較好的糾正貧血。
3） 活血化瘀、破血軟堅法在髓纖治療中的應用，依據“祛瘀生新”，在上述中醫辨治的基礎上，加用活血化瘀藥味，常用太白米、桃兒七、丹參、三七等，以化瘀生新，滋生陰血；慢性髓纖患者常常伴有積聚痞塊，乃毒蘊血瘀，搏結脅下而致,施以破血解毒,軟堅散結治療， ，軟堅散結治療，效果頗佳。
參考
| 血液 |
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| 白血病 和 白血球 |
| 淋巴系統: 淋巴性白血病 (急性, 慢性) | 淋巴瘤 (霍奇金淋巴瘤, 非霍奇金淋巴瘤) | 淋巴增生 | 骨髓癌 (多發性骨髓癌, 質漿細胞瘤) |
| 骨髓: 骨髓性白血病 (急性, 慢性) | 骨髓增殖性疾病 (原發性血小板增多癥, 紅血球增多癥) | 骨髓成形不良癥候群 | 骨髓纖維化 | 嗜中性白血球過低癥 |
| 紅血球 |
| 貧血 | 血色病 | 鐮狀細胞貧血 | 地中海貧血 | 溶血性貧血 | 再生不良性貧血 | 蠶豆癥 | 遺傳性球形紅細胞增多癥 | 遺傳性橢圓形紅血球增多癥 | 其他血紅蛋白病 |
| 凝血因子和血小板 |
| 血栓形成 | 深靜脈血栓形成 | 肺栓塞 | 血友病 | 自發性血小板缺乏紫斑癥 | 血栓性血小板缺乏紫斑癥 | 彌散性血管內凝血 |
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