病歷書寫/精神科病歷

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病歷書寫規(guī)范

1．現(xiàn)病史

如病程較久，多次發(fā)作，應從初病時寫起；如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性，應在相應層次中加以描述。注意發(fā)作間歇期有無殘留癥狀，治愈者的社會能力如何。對病員自身及周圍環(huán)境的不安全行為應重點交待。人稱要統(tǒng)一，以第三人稱書寫。

2．過去史

重點詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷及重大手術史等；如有，應詳細記錄當時病情表現(xiàn)及治療經過，有無并發(fā)癥或后遺癥。

3．個人史

注意了解童年有無不良遭遇。婚姻史要描寫配偶的自然、生物和社會學方面的情況。應詳細描寫病前個性。時間概念要統(tǒng)一，或一律用歲或一律用年，勿歲年混用。

對家庭每個成員的稱謂、姓名、年齡、從事工作、健康情況、性格特點、與病員的關系及對病員的影響等方面應如實記錄。必要時對家庭背景、地位、文化情況、經濟狀況、居住條件、鄰里關系等也應描述。

家系精神病包括癲癇及精神發(fā)育遲滯，按親屬等級、血緣關系分別詢問記錄。

5．精神檢查

應按精神活動內容分項目進行，對陽性或陰性癥狀（亦稱顯性或隱性癥狀）應詳細描述，并應穿插部分有價值的檢查問答、實況實錄。

6．表格病歷

表格病歷中各項目均需逐一認真填寫，無內容劃“/”號。

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