髖外側腫脹壓痛
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髖外側腫脹、壓痛是股骨轉子間骨折的臨床診斷依據之一。股骨轉子間骨折多發生在66～76歲。女性發生率較男性高3倍。Griffin和Boyd對300例股骨轉子間骨折的研究表明：傷后3個月內的病人病死率為16.7%，大約是股骨頸骨折病人病死率的2倍。如此高病死率的原因為病人年齡較大;造成骨折的創傷較重;骨折后失血量大;治療手術相對較大。由此可見，轉子間骨折是較為嚴重的骨折。
目錄 |
髖外側腫脹壓痛的原因
(一)發病原因
直接暴力扭轉常致股骨轉子間骨折。
(二)發病機制
老年人骨質疏松，肢體不靈活，當下肢突然扭轉，跌倒或使大粗隆直接觸地致傷，甚易造成骨折。由于粗隆部受到內翻及向前成角的復合應力，引起髖內翻畸形和以小粗隆為支點的嵌壓形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折。粗隆部骨質松脆，故骨折常為粉碎型。
髖外側腫脹壓痛的診斷
【主要診斷依據】
1.傷后髖部疼痛，不能站立和行走;
2.髖外側腫脹、壓痛;
4.X線檢查。
髖外側腫脹壓痛的鑒別診斷
髖外側腫脹壓痛的鑒別診斷：
1、髖部酸脹不適：髖臼發育不良所致的酸脹起初會位于膝關節，之后主要位于髖部、大腿根部、腹股溝區。初期表現為髖部的酸脹不適，久站或長時間行走后加重，休息后一般會稍有好轉。多數患者會以為是勞累或者扭傷的緣故，而未加以重視。
髖臼發育不良又稱髖關節半脫位，是指髖臼未能得到良好發育而形成的一種髖部畸形。其主要病理改變表現為髖臼變淺，致使髖臼對股骨頭的包容與覆蓋不足。由于上述病理改變會使髖關節負重面積減小，單位面積上的壓力明顯增高，逐步引起關節軟骨的損傷與退變，最終導致髖關節骨關節炎的發生，產生髖關節疼痛以及活動受限。因此，髖臼發育不良的致殘率很高。
小兒髖關節半脫位，又叫 “小兒髖關節錯 縫”，“小兒髖關節一過性滑膜炎 ”。發病年齡5-10歲見，2-5歲次之，10---15歲又次之，偶有成人發生者(多為女性)。本病是兒童的多發病，女性兒童 多于男性，約為6：4 。此病發生后絕大多數患者必需借助手法復位方可痊愈，否則，會產生不良后果。
2、髖關節痛：民間俗稱為“胯股痛”。在醫學上，我們稱其為“髖關節痛”，簡稱“髖痛”，表現為髖關節或關節周圍令人難受的疼痛。引起髖痛的病因很多，不同年齡段各有其主要原因。
3、股髖撞擊癥：主要表現為髖部疼痛，在變換髖部姿勢時有彈響聲，或者關節突然卡住的感覺?；紓润y部力量下降，急速奔跑或單腿支撐困難。嚴重的患者甚至不能側臥。痛會使腿無法張髖關節開、連走路時也可能感覺疼痛，以成人較多見的是慢性風濕性關節炎或退化性髖關節癥。兒童若出現這種情況，可能是骨癥之一的『佩特茲病』。
【主要診斷依據】
1.傷后髖部疼痛，不能站立和行走;
2.髖外側腫脹、壓痛;
4.X線檢查。
髖外側腫脹壓痛的治療和預防方法
(一)治療
1.牽引療法 適應所有類型的粗隆間骨折。對無移位的穩定性骨折并有較重內臟疾患不適于手術者;骨折嚴重粉碎骨質疏松者，不適宜內固定及病人要求用牽引治療者均適用。一般選用Russell牽引法，肢體安置在帶有屈膝附件的托馬架上，亦可用脛骨結節牽引。Russell牽引的優點是可控制患肢外旋，對Ⅰ、Ⅱ型穩定性骨折，牽引8周，然后活動關節，用拐下地，但患肢負重須持12周骨折愈合堅實之后才可，以防髖內翻的發生。
注意事項：
(1)牽引重量要足夠，約占體重的1/7，否則不足以克服髖內翻畸形。
(2)持續牽引過程中，要保持足夠牽引維持重量，一旦髖內翻畸形矯正后，不可減重太多，需保持占體重1/7～1/10的重量，以防髖內翻畸形復發。
(3)牽引應維持足夠時間，一般均應超過8～12周，骨折愈合初步堅實后去牽引，才有可能防止髖內翻的再發。此方法的缺點是，膝關節長期處于伸直位，易于發僵，需要很好地康復以恢復膝關節屈伸活動。因此，去牽引后重點練習膝關節活動，然后扶拐下地，16周后，患肢才逐步完全負重。
由于牽引治療高齡粗隆間骨折病死率高，Horowitz報道為34.6%，所以目前牽引治療已較少應用。
2.手術治療 手術治療的根本目的是，對股骨轉子間骨折進行牢固的固定。而固定是否牢固取決于以下因素：①骨骼質量。②骨折類型。③復位。④內固定物的設計。⑤內固定材料的置放位置。
近年來，治療股骨轉子間骨折的內固定材料不斷發展更新，其中常用的標準內固定物可分為兩類：①滑動加壓螺釘加側方鋼板，如Richards釘板，DHS。②髓內固定，如Ender針、帶鎖髓內針、Gamma釘等。
(1)滑動加壓螺釘加側方鋼板固定：20世紀70年代，滑動加壓螺釘加側方鋼板開始應用于股骨轉子間骨折的治療。其基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端，在其尾部套入一側方鋼板以固定骨折遠端。Sanstegard等人對Richards釘板固定的研究表明，骨折固定后，大部分負荷由Richards釘板承擔，而骨折部位所承受負荷很小。另外，加壓螺釘穿出股骨頭、加壓螺釘切割股骨頭等情況極少發生。Gurtler等人對不穩定型股骨轉子間骨折，應用髓腔內固定(如Enders針)及加壓螺釘加側方鋼板固定后的比較研究，發現后者的固定強度較前者高5倍。由于滑動加壓螺釘加側方鋼板系統固定后承受大部分負荷直至骨折愈合;固定后股骨頸干角自然恢復，骨折端特別是骨距部分可產生加壓力，目前已成為股骨轉子間骨折的常用標準固定方法。對不穩定的粉碎型股骨轉子間骨折，傳統的轉子部截骨及股骨干內移等提高穩定性的方法，也很少應用。
操作步驟：Richards釘板，DHS(圖2)。①自股骨大轉子下2cm向股骨頭頸部鉆入導針。②通過導針向股骨頭頸部擴髓。③通過導針攻絲。④擰入相應的加壓螺釘。⑤向釘尾套入側方鋼板。⑥用骨皮質螺釘將鋼板固定于股骨干。⑦取出導針。
(2)髓內固定(圖3)：目前常用的髓內固定可分為兩類，股骨髁-股骨頭髓內針和股骨頭-髓腔內針。
①股骨髁-股骨頭髓內針：1950年Leizius首先應用髓內針自股骨中段向股骨頭穿入,以固定股骨轉子間骨折。1964年Kuntcher將其入點移至股骨內髁。由于股骨內髁皮質較薄，軟組織覆蓋少，因此更容易插入髓內針。1970年Enders等人首先應用3根較細而且更有彈性的髓內針，治療股骨轉子間骨折。與Kuntcher髓內針相比，Enders針更容易插入。在股骨轉子部可分別放置于壓力、張力骨小梁處，提高固定的穩定性。在20世紀70～80年代曾得以廣泛應用。
Enders針固定的優點(圖4)：A.手術時間短，創傷小，出血量少。B.病人肢體功能恢復快。C.感染率低。D.骨折延緩愈合及不愈合率低。
Enders針在廣泛應用中，也暴露出一些缺點，其中有，術后膝關節疼痛;髓內針脫出;髓內針穿出股骨頭;術后外旋畸形愈合等。近年來，Enders針的應用逐漸減少。
②股骨頭-髓腔內針(圖5，6)：股骨頭髓腔內針固定股骨粗隆間骨折在近年來有很大發展，主要有Gamma釘、Russell-Tayler。重建釘、Uniflex釘等。其特點是通過髓內針插入一螺栓至股骨頭頸(Interlocking)。其優點：A.有固定角度的螺栓，可使股骨頸干角完全恢復。B.可有效防止旋轉畸形。C.骨折閉合復位，髓內固定使骨折端干擾減少，提高骨折愈合率。D.中心位髓內固定，內固定物所受彎曲應力較鋼板減少，內固定物斷裂發生率降低。目前股骨頭髓腔內針已逐漸成為股骨轉子間骨折，特別是粉碎、不穩定型的首選固定方法。
(二)預后
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