衣原體淋巴肉芽腫
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本病是由沙眼衣原體引起的性傳播疾病之一，表現為多種急性至慢性的生殖器損害并伴有局部淋巴結病。此病的同義名有：熱帶橫痃、奧爾索(althaun)、腺病、登布橫痃、良性化膿性腹股溝周圍淋巴結炎、腹股溝表皮淋巴結病、腹股溝淋巴肉芽腫lymphagranuloma inguinale、Durand-Nicolas-Favre病和第四性病forth venereal disease。
目錄 |
衣原體淋巴肉芽腫的病因
(一)發(fā)病原因
病原體是沙眼衣原體15個血清型中的L1、L2、L3三種血清型，其中以L2血清型最為常見。與其他的血清型相比較，L型具有更強的侵襲力。
人是L型沙眼衣原體的惟一自然宿主。皮膚、黏膜上的破損是衣原體侵入的前提條件。病原體感染人體后，主要侵犯皮膚和淋巴組織，侵襲力較強，累及更深層機體組織，引起較嚴重的全身病變，而不像沙眼衣原體的其他血清型主要局限于黏膜。LGV的病理基礎為血栓性淋巴管炎和淋巴管周圍炎。由于炎癥，原發(fā)部位的近衛(wèi)淋巴結腫大，并出現星狀壞死灶，后者發(fā)展為膿腫，膿腫可融合，然后破潰，最終形成瘺管及竇道。炎癥持續(xù)幾周或數月后，開始消退，修復過程表現為組織的纖維化。一方面纖維化導致淋巴結的正常結構遭到破壞，使淋巴回流不暢;同時又影響局部血液供應。二者作用最終的結果為病變組織的水腫、硬化及形成潰瘍。細胞介導的超敏反應加劇組織的損傷，這種炎癥及修復過程直接導致了組織的廣泛粘連。
人感染LGV后血清中出現補體結合抗體，這種抗體的出現有助于本病的診斷。機體產生的細胞免疫和體液免疫可以限制但不能完全消除局部和全身感染的擴散，即使到了晚期，仍可以從感染組織中分離出病原體。
(二)發(fā)病機制
衣原體通常經微小的傷口進入皮膚和黏膜，局部感染被引流至近衛(wèi)淋巴結，早期LGV病變僅局限于1～2組淋巴結，感染的淋巴結又引起周圍組織的炎癥，產生的基本病理變化為血栓性淋巴管炎和淋巴管周圍炎。淋巴管炎主要特征是淋巴結內的淋巴LU泡和間隙的內皮細胞增生，淋巴結腫大，形成小而散在的、由內皮細胞緊密包裹的壞死灶。壞死灶吸引多形核白細胞集結，變大形成特征性三角或四角形的“衛(wèi)星膿腫”。腺周炎使得相鄰的淋巴結纏繞在一起，隨著炎癥加重，膿腫融會并破潰，形成有小腔的膿腫、瘺管、竇道。炎癥過程持續(xù)數周至數個月，因出現纖維化而愈合，此時淋巴結正常結構消失，淋巴管被堵塞，所形成的慢性水腫和纖維硬化使病變部位表現為腫脹和硬節(jié)。纖維化同時影響表面皮膚黏膜的血液供應，產生潰瘍。發(fā)生于直腸黏膜的破壞和潰瘍引起腸壁炎癥、淋巴引流阻塞、纖維形成、炎性狹窄，乙狀結腸下段和直腸部位有大量黏著物，影響盆腔及周圍器官。隨著衣原體血液全身播散，LGV可以影響中樞神經系統(tǒng)，疾病的局限或播散取決于宿主的免疫力。感染后1～2周，產生遲發(fā)性超敏免疫反應，LGV特異的衣原體抗體也能被檢測到。感染的早期即可
(一)發(fā)病原因
病原體是沙眼衣原體15個血清型中的L1、L2、L3三種血清型，其中以L2血清型最為常見。與其他的血清型相比較，L型具有更強的侵襲力。
人是L型沙眼衣原體的惟一自然宿主。皮膚、黏膜上的破損是衣原體侵入的前提條件。病原體感染人體后，主要侵犯皮膚和淋巴組織，侵襲力較強，累及更深層機體組織，引起較嚴重的全身病變，而不像沙眼衣原體的其他血清型主要局限于黏膜。LGV的病理基礎為血栓性淋巴管炎和淋巴管周圍炎。由于炎癥，原發(fā)部位的近衛(wèi)淋巴結腫大，并出現星狀壞死灶，后者發(fā)展為膿腫，膿腫可融合，然后破潰，最終形成瘺管及竇道。炎癥持續(xù)幾周或數月后，開始消退，修復過程表現為組織的纖維化。一方面纖維化導致淋巴結的正常結構遭到破壞，使淋巴回流不暢;同時又影響局部血液供應。二者作用最終的結果為病變組織的水腫、硬化及形成潰瘍。細胞介導的超敏反應加劇組織的損傷，這種炎癥及修復過程直接導致了組織的廣泛粘連。
人感染LGV后血清中出現補體結合抗體，這種抗體的出現有助于本病的診斷。機體產生的細胞免疫和體液免疫可以限制但不能完全消除局部和全身感染的擴散，即使到了晚期，仍可以從感染組織中分離出病原體。
(二)發(fā)病機制
衣原體通常經微小的傷口進入皮膚和黏膜，局部感染被引流至近衛(wèi)淋巴結，早期LGV病變僅局限于1～2組淋巴結，感染的淋巴結又引起周圍組織的炎癥，產生的基本病理變化為血栓性淋巴管炎和淋巴管周圍炎。淋巴管炎主要特征是淋巴結內的淋巴LU泡和間隙的內皮細胞增生，淋巴結腫大，形成小而散在的、由內皮細胞緊密包裹的壞死灶。壞死灶吸引多形核白細胞集結，變大形成特征性三角或四角形的“衛(wèi)星膿腫”。腺周炎使得相鄰的淋巴結纏繞在一起，隨著炎癥加重，膿腫融會并破潰，形成有小腔的膿腫、瘺管、竇道。炎癥過程持續(xù)數周至數個月，因出現纖維化而愈合，此時淋巴結正常結構消失，淋巴管被堵塞，所形成的慢性水腫和纖維硬化使病變部位表現為腫脹和硬節(jié)。纖維化同時影響表面皮膚黏膜的血液供應，產生潰瘍。發(fā)生于直腸黏膜的破壞和潰瘍引起腸壁炎癥、淋巴引流阻塞、纖維形成、炎性狹窄，乙狀結腸下段和直腸部位有大量黏著物，影響盆腔及周圍器官。隨著衣原體血液全身播散，LGV可以影響中樞神經系統(tǒng)，疾病的局限或播散取決于宿主的免疫力。感染后1～2周，產生遲發(fā)性超敏免疫反應，LGV特異的衣原體抗體也能被檢測到。感染的早期即可在組織吞噬細胞中找到衣原體包涵體。宿主免疫最終能限制衣原體的繁殖，但不能從體內清除衣原體，有報告從已發(fā)生感染20年的皮損中分離出活的衣原體。許多LGV的組織損害是由對衣原體抗原產生的細胞介導超敏反應所致。沙眼衣原體感染的基礎是真核細胞內存在肝素和硫酸肝素的受體，抗硫酸肝素的單克隆抗體可阻止感染的發(fā)生。盡管衣原體抗體誘導的CD4 細胞的轉化有缺陷，但CD4 和CD8 淋巴細胞都參與了免疫反應。
在組織吞噬細胞中找到衣原體包涵體。宿主免疫最終能限制衣原體的繁殖，但不能從體內清除衣原體，有報告從已發(fā)生感染20年的皮損中分離出活的衣原體。許多LGV的組織損害是由對衣原體抗原產生的細胞介導超敏反應所致。沙眼衣原體感染的基礎是真核細胞內存在肝素和硫酸肝素的受體，抗硫酸肝素的單克隆抗體可阻止感染的發(fā)生。盡管衣原體抗體誘導的CD4 細胞的轉化有缺陷，但CD4 和CD8 淋巴細胞都參與了免疫反應。
衣原體淋巴肉芽腫的癥狀
1.第1期 即外生殖器早期損害期。大致在性交感染后3天～3周，甚至3個月，在外生殖器上，如男性的冠狀溝、包皮內側、龜頭或尿道口，女性的陰唇、陰道或子宮頸，出現針頭大小丘疹、膿皰，并很快破潰形成潰瘍。常為單個，有時2～3個，直徑為1～4mm，圓形，邊緣清楚，繞以紅暈，觸之不硬，亦無痛感，因而易被患者忽視。經過10天左右痊愈，不留瘢痕。
2.第2期 即腹股溝橫痃期。在第1期損害發(fā)生1～4周后，腹股溝處酸痛而僵硬，旋即淋巴結開始腫大，融合成1個不甚規(guī)則、沿腹股溝略帶梭形、中心高而外圍較平的腫塊，大小如雞蛋或更大，表面呈紫色和青色，由于腹股溝韌帶將淋巴結上下分開，皮膚呈槽溝狀。各個淋巴結炎均先后化膿、穿孔，形成多數性瘺管，似“噴水壺狀”，排出膿性或血液漿液，主覺疼痛，比下疳橫痃要輕些，但影響行動。可有低熱、食欲不振或全身不適。分布常為單側，有時對稱，后發(fā)的一側，因已有一定的免疫力，常較小、較輕，而不一定化膿穿孔，稱為頓挫性腹股溝淋巴肉芽腫橫痃。女性很少發(fā)生腹股溝淋巴結炎，因其初瘡常發(fā)生在陰道下部，向髂及肛門直腸淋巴結蔓延，引起髂及直腸周圍淋巴結炎和直腸炎，導致腹痛及腰背痛。
3.第3期 即外生殖器象皮腫和直腸狹窄。距第1期～2年。男性中象皮腫可累及陰莖(粗厚而堅實)、陰囊和下肢。同性戀者可發(fā)生肛門直腸狹窄，此在我國尚未見過。女性中象皮腫可非常突出。筆者曾見1例圓形陰唇象皮腫比雞蛋還大，兩側陰唇像示指樣向下延伸7～8cm，兩側對稱，硬如象皮，略帶褐色，末端微尖。開始時糞便中帶膿血，逐漸排便困難，糞便形似鉛筆。直腸指檢發(fā)現腸壁變厚，在肛門上方5～6cm處有相當堅實之腫塊。這種改變可能為環(huán)形、圓柱形或漏斗形，以后者多見。X線攝片可以證實。筆者曾見1例肛門外腫物如嬰兒頭大，直腸與膀胱相通。本期損害常多年不愈。
除上述3期所見圍繞于生殖器、腹股溝和肛門的病變外，本病尚有其他少見病變，提示本病可能為全身性多系統(tǒng)性疾病。少見病變有：皮膚有多形紅斑、結節(jié)紅斑，發(fā)生于腹股溝橫痃附近的紅斑、結節(jié)、膿腫或潰瘍。光敏皮膚反應常見：眼部有視盤周圍水腫、眼底靜脈擴張彎曲(治愈后消失，此病變不少見)和結膜炎。
其他有附睪炎、腹膜炎、潰瘍性結腸炎、骨膜炎、關節(jié)炎、腦膜炎等。上海華山醫(yī)院曾見1例本病引起的腦膜炎，因發(fā)生持續(xù)性癲癇而死亡。
需要詳細詢問病史，進行仔細的臨床檢查，結合相應的實驗室檢查，謹慎分析診斷，并確定并發(fā)癥。
衣原體淋巴肉芽腫的診斷
衣原體淋巴肉芽腫的檢查化驗
1.衣原體直接鏡檢和培養(yǎng) 針刺有波動感的淋巴結取得標本。涂片以姬姆薩、碘或熒光素標記抗體染色，鏡下找衣原體和包涵體，但診斷成功率低;接種于發(fā)育的雞胚卵黃囊或注入含單層McCoy細胞(Hela-229細胞、L929細胞、BHK-21細胞)恒溫離心，培養(yǎng)后找包涵體。細胞培養(yǎng)和核酸擴增技術是衣原體檢測的金標準。
2.Frei試驗 用淋巴結膿液或猴體內分離培養(yǎng)制備的抗原，皮內注射，48h觀察結果。該試驗歷史上對LGV的診斷有過價值。
3.血清學檢查 補體結合實驗(CF)敏感性高于Frei試驗，但各種血清型的衣原體有交叉反應，活動性LGV感染CF滴度可達1∶64或更高，血清抗體可持續(xù)多年，檢測結果結合臨床表現，有助于診斷。微量免疫熒光試驗(MIF)的敏感性和特異性更高，還可用來測定感染菌株的血清型別，高滴度衣原體L1-3抗體對診斷急性LGV有價值。
4.聚合酶鏈反應(PCR) PCR主要通過檢測沙眼衣原體質粒或外膜蛋白(MOMP)DNA序列以明確各種血清型的衣原體感染，有很高的敏感性。在LGV，研究已表明，對于生殖器潰瘍和淋巴結病變常由多種病原(包括HIV)造成的地區(qū)，PCR用于診斷LGV有其優(yōu)勢。
組織病理：淋巴結病理學檢查對LGV是非特異性的，但有助于排除其他疾病。LGV淋巴結典型表現為感染性肉芽腫伴星狀膿腫：中央壞死由淋巴細胞、內皮細胞和白細胞碎片組成，周圍包繞有上皮樣細胞帶。
衣原體淋巴肉芽腫的鑒別診斷
包括：反應性淋巴結腫大、軟下疳、梅毒、瘰疬性皮膚結核、貓抓病、Hodgkin病(表1)。梅毒、軟下疳的潰瘍和淋巴結病有其特征，實驗室檢查有幫助;腹股溝瘰疬性皮膚結核或腹股溝淋巴結結核也是重要的鑒別診斷，其病程緩慢無痛感，結核的實驗室檢查陽性;貓抓病為急性疾病;Hodgkin病則為系統(tǒng)性疾病。LGV的晚期應與皮膚腫瘤、絲蟲病、直腸癌、腸炎和化膿性汗腺炎相鑒別。
衣原體淋巴肉芽腫的并發(fā)癥
附睪炎、腹膜炎、潰瘍性結腸炎、骨膜炎、關節(jié)炎、腦膜炎等。
衣原體淋巴肉芽腫的預防和治療方法
(一)治療
1.治療原則 及時治療;足量、規(guī)則用藥;不同病情采用不同的治療方案;治療期間應避免性行為;性伴應接受檢查和治療;治療后應進行隨訪和判愈。
及時有效的抗生素治療可以治愈現癥感染，緩解臨床癥狀，阻止進一步的組織損傷，縮短病程，消除傳染性。但晚期患者組織損傷嚴重時可遺留后遺癥。
2.治療方案
(1)多西環(huán)素100mg，口服，2次/d，療程21天。
(2)紅霉素500mg，口服，4次/d，療程21天。
(3)米諾環(huán)素100mg，口服，2次/d，療程14～21天。
(4)四環(huán)素500mg，口服，4次/d，療程14～28天。
以上推薦方案主要適用于無并發(fā)癥的感染。對孕婦或哺乳期婦女應采用紅霉素。對慢性感染者可采用一個以上療程，交替使用上述抗生素。HIV陽性患者的治療方案同上，但可適當延長治療時間。有專家認為阿奇霉素治療LGV可能有效，建議方案是阿奇霉素1g，口服，1周1次，共3周，但缺乏臨床資料。
對橫痃可行穿刺術抽吸膿液，一般不主張外科切開引流。對出現瘺管或竇道者可行外科修補術或成形術，對直腸狹窄可行擴張術，對生殖器象皮腫可行整形術。在對有并發(fā)癥患者行外科手術前，應給予足量的抗生素治療。
3.治療的目的是消除感染、預防進一步組織損傷，不能去除瘢痕。推薦使用多西環(huán)素(強力霉素)100mg，口服，每天2次，共21天。替代方案為紅霉素500mg，口服，每天4次，共21天。阿奇霉素2～3周療程可能對此病有效。橫痃可從完整的皮膚處進針抽液，禁止切開引流，以防形成腹股溝潰瘍。治療后患者應作臨床隨訪，直至癥狀和體征消失。患者發(fā)病前30天內的性伴，必須進行尿道和宮頸衣原體檢測和治療。孕婦應以紅霉素方案治療。合并HIV的LGV患者，需延長療程。
直腸狹窄，初起可作擴張術，嚴重者可采用外科手術治療。
(二)預后
治療后患者的活動性癥狀和體征消失可判斷為臨床治愈。通常需要3～6周。一般無需做微生物學判愈試驗。選擇判愈試驗比較困難，應根據所采用的診斷試驗仔細選擇。抗生素治療對LGV的急性感染如早期淋巴結病變和直腸結腸炎療效較好。晚期嚴重的淋巴組織受累導致的器質性病變常為不可逆的。
衣原體淋巴肉芽腫的護理
對患者應做治療后隨訪，直至臨床癥狀和體征緩解，這一過程需要3～6周的時間，但也有8周自愈的報道。
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