膀胱輸尿管反流
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膀胱輸尿管反流（VUR）是指排尿時(shí)尿液從膀胱反流至輸尿管和腎盂。反流性腎病（RN）是由于VUR和腎內(nèi)反流（IRR）伴反復(fù)尿路感染，導(dǎo)致腎臟形成瘢痕，萎縮、腎功能異常的綜合征。如不及時(shí)治療和糾正可發(fā)展到慢性腎衰竭。VUR不僅發(fā)生在小兒，而且在反復(fù)UTI基礎(chǔ)上持續(xù)到成年，導(dǎo)致腎功能損害。大量資料表明RN是終末期腎病的重要原因之一。
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病因
導(dǎo)致VUR的主要機(jī)制是膀胱輸尿管連接部異常，按發(fā)生原因可分以下兩類：
1、原發(fā)性 ：最常見，為先天性膀胱輸尿管瓣膜機(jī)制不全，包括先天性膀胱粘膜下輸尿管過(guò)短或水平位、輸尿管開口異常、膀胱三角肌組織變薄、無(wú)力，Waldeyer，s鞘先天異常等。53％的病例為膀胱逼尿肌功能異常所致反流。
2、繼發(fā)性 ：導(dǎo)致功能紊亂的因素有UTI、膀胱頸及下尿路梗阻、創(chuàng)傷、妊娠等。小兒UTI并發(fā)反流者高達(dá)30％~50％。UTI時(shí)膀胱輸尿管段因炎癥、腫脹、變形、而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中傘狀大腸桿菌易與尿道上皮細(xì)胞結(jié)合而削弱輸尿管的蠕動(dòng)功能，使其產(chǎn)生反流，控制感染后反流可漸消失，若驗(yàn)證2遷延反復(fù)，則反流持續(xù)不易消除。尿路畸形合并反流者約占40％~70％。此外膀胱輸尿管功能不全，如原發(fā)性神經(jīng)脊髓閉合不全，包括腦脊膜膨出等，約有19％病例發(fā)生VUR。
病理生理
發(fā)病機(jī)制：RN的發(fā)病機(jī)制目前仍未闡明，VUR引起腎損害可能是多因素所致。
1、菌尿 ：尿液反流把細(xì)菌帶到腎內(nèi)，腎組織損害認(rèn)為是直接侵犯的后果。
2、尿動(dòng)力學(xué)改變 ：由于輸尿管口呈魚口狀，反流量大，即使無(wú)感染，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力增高達(dá)40mmHg時(shí)，可出現(xiàn)IRR而導(dǎo)致腎損害。參與尿是VUR最重要的結(jié)果之一，殘余尿量可能在UTI復(fù)發(fā)的病因?qū)W方面起重要作用。
3、尿液輸入腎組織 ：尿液經(jīng)腎盞，腎乳頭的Bellin管或穹隆角的破裂處漏入腎間質(zhì)，尿液在腎間質(zhì)可直接刺激或通過(guò)自身免疫反應(yīng)（抗原可能為尿液中的細(xì)菌或Tamm—Horsfall蛋白）導(dǎo)致炎癥或纖維化。
4、腎內(nèi)血管狹窄 ：由于尿液漏溢到腎小管外的間質(zhì)及毛細(xì)血管和直小血管引起炎癥肌纖維化導(dǎo)致腎內(nèi)血管閉塞及狹窄。進(jìn)一步引起腎內(nèi)缺血性病變及繼發(fā)性高血壓。另外當(dāng)功能性尿路梗阻存在時(shí)，膀胱尿道壓增高，致腎小管壓增高及IRR，隨后出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率降低，出球小動(dòng)脈血流減少，導(dǎo)致腎缺點(diǎn)而產(chǎn)生間質(zhì)性腎炎。
5、腎小球硬化 ：近年來(lái)，引人重視的是RN的局灶性節(jié)段性腎小球硬化問(wèn)題。Lotran（1982）將其發(fā)病機(jī)制歸納為：免疫損害、大分子物質(zhì)被攝取后系膜功能不全、腎內(nèi)血管病變、腎小球高濾過(guò)作用。
6、遺傳因素 ：有人認(rèn)為VUR的發(fā)病10％—20％ 與遺傳有關(guān)，易感家族中40％的一級(jí)親屬存在反流。
病理：有反流的乳頭管、集合管明顯擴(kuò)張，管壁周圍間質(zhì)充血水腫，淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之腎向管萎縮，局灶性及腎小球周圍纖維化。腎盞、腎盂擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)變薄，重度VUR伴反復(fù)UTI者瘢痕管理，一般腎上、下極突出（即極性分布傾向）。小動(dòng)脈可有增厚狹窄。
臨床表現(xiàn)
因返流程度輕可無(wú)任何癥狀，當(dāng)返流嚴(yán)重或有感染時(shí)可出現(xiàn)以下癥狀。
- 尿路感染：尿頻、尿急、尿痛和發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為典型的急性腎盂腎炎。
- 高血壓：是后期常見的并發(fā)癥，也是兒童惡性高血壓的最常見病因。
- 蛋白尿：提示已發(fā)展到腎內(nèi)返流，。
- 發(fā)育障礙：本病常伴有發(fā)育障礙，如有慢性尿感史伴發(fā)育障礙者，應(yīng)想到本病。
- 腎功能不全：由于腎內(nèi)返流導(dǎo)致腎瘢痕形成，最后發(fā)展為腎功能不全。伴有膀胱輸尿管返流的慢性尿路感染病人，15％～30％可發(fā)展為腎功能不全。
輔助檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查
UTI時(shí)尿常規(guī)檢查有膿尿、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。RN時(shí)尿檢可發(fā)現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各種管型。腎功能檢查正常或異常。
超聲檢查
通過(guò)B超可估計(jì)膀胱輸尿管連接部機(jī)能，觀察輸尿管擴(kuò)張，蠕動(dòng)及膀胱基底部的連續(xù)性、觀察腎盂、腎臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)改變情況。有人在B超時(shí)插入導(dǎo)尿管，注入氣體（如CO2），若氣體進(jìn)入輸尿管則VUR可診斷。晚近用彩色多普勒超聲觀測(cè)連接部功能及輸尿管開口位置。但B超對(duì)上極疤痕探測(cè)具有局限性，對(duì)VUR不能做分級(jí)。
X線檢查
（1）排尿性膀胱尿路造影（MCU）：此為常用的確診VUR的基本方法及分級(jí)的“基金標(biāo)準(zhǔn)”國(guó)際反流委員會(huì)提出的五級(jí)分類法：Ⅰ級(jí)：尿反流只限于輸尿管，Ⅱ級(jí)：尿反流至輸尿管、腎盂、但無(wú)擴(kuò)張，腎盞穹隆正常，Ⅲ級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和（或）扭曲，腎盂中度擴(kuò)張、穹隆無(wú)（或）輕度變鈍，Ⅳ級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡，Ⅴ級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盂、腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡。
（2）靜脈腎盂造影（IVP）：可進(jìn)一步確診有無(wú)腎萎縮及腎瘢痕形成。近年認(rèn)為大劑量靜脈腎盂造影加X線段層照片更能顯示瘢痕。
放射性核素檢查
（1）放射性核素膀胱顯像：分直接測(cè)定法和間接測(cè)定法，用于測(cè)定VUR。
（2）DMSA掃描技術(shù)：用于尿無(wú)菌的賓館，對(duì)診斷兒童RN是唯一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是5歲以上兒童。Coldraich根據(jù)DMSA掃描攝影征象將腎瘢痕分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：一處或兩處瘢痕，Ⅱ級(jí)：兩處以上的瘢痕，但瘢痕之間腎實(shí)質(zhì)正常，Ⅲ級(jí)：整個(gè)腎臟彌漫性損害，類型阻梗性腎病表現(xiàn)，即全腎萎縮，腎輪廓有或無(wú)瘢痕，Ⅳ級(jí)：終末期、萎縮腎、幾乎無(wú)或根本無(wú)DMSA攝?。ㄐ∮谌I功能的10％）。
診斷
由于臨床診斷VUR時(shí)癥狀多不明顯或僅有非特異性表現(xiàn)，故確診需依賴影像學(xué)檢查。
1、下列情況應(yīng)考慮反流存在可能性
- 反復(fù)復(fù)發(fā)和遷延的UTI，
- 長(zhǎng)期尿頻、尿淋漓或遺尿，
- 年齡較小，＜2歲和（或）男孩UTI，
- 中段尿培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，
- UTI伴尿路畸形，
- 家族一級(jí)親屬有VUR、RN患者，
- 胎兒或嬰兒期腎盂積水。
2、RN的診斷：確診依賴影像學(xué)檢查，臨床表現(xiàn)和腎活檢病理改變有助診斷。原發(fā)性VUR為先天性疾病，是小兒發(fā)育不成熟的一部分，隨著年齡逐漸增大和發(fā)育的逐漸成熟，VUR逐漸消失。很多生長(zhǎng)中的小兒1~3級(jí)反流可自愈。5級(jí)則難自愈。如感染能被控制且無(wú)其他并發(fā)癥，80％1~2級(jí)反流，50％3級(jí)反流及30％4級(jí)反流可自愈。
治療方案
主要是制止尿液反流和控制感染，防止腎功能進(jìn)一步損害。
內(nèi)科治療
按VUR的不同分級(jí)采用治療措施。
（1）Ⅰ、Ⅱ度：治療感染和長(zhǎng)期服藥預(yù)防。可用SMZCo，按SMZ5-10mg/Kg，TMP1—2mg/kg計(jì)算，睡前頓服，連服一年以上。預(yù)防感染有效，每3月須作尿培養(yǎng)一次，每年做核素檢查或排尿性膀胱造影，觀察反流程度，每?jī)赡曜?a href="/index.php?title=%E9%9D%99%E8%84%89%E9%80%A0%E5%BD%B1&action=edit&redlink=1" class="new" title="靜脈造影（尚未撰寫）" rel="nofollow">靜脈造影觀察腎瘢痕形成情況。反流消失后仍須每3—6個(gè)月做尿培養(yǎng)一次，因?yàn)榉戳饔袝r(shí)可為間歇。此外，應(yīng)鼓勵(lì)飲水、睡前派尿兩次減輕膀胱內(nèi)壓，保持大便通常和按時(shí)大便。
（2）Ⅲ度：處理同Ⅰ、Ⅱ度，但須每隔6個(gè)月檢查一次反流，每年做靜脈腎盂造影。
（3）Ⅳ、Ⅴ度：應(yīng)在預(yù)防性服藥后手術(shù)矯整。
外科治療
VUR外科治療方法多為整形手術(shù)。手術(shù)指征為：
- Ⅳ度以上反流，
- Ⅲ度以下先予內(nèi)科觀察治療，有持續(xù)反流和新瘢痕形成則應(yīng)手術(shù)，
- 反復(fù)泌尿道感染經(jīng)積極治療6個(gè)月反流無(wú)改善者，
- 并有尿路梗阻者。
目前國(guó)外盛行注射療法，此方法僅短時(shí)麻醉，需短期住院或不須住院，易被父母接受。
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