病歷書寫/入院記錄
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| 病歷書寫規范 |
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入院記錄的內容與住院病歷大致相同，是完整病歷的縮影，是較為詳細的摘要，應能反映疾病的概況和要點。其內容如下：
（1）一般項目、主訴：同住院病歷。
（2）現病史：基本內容與住院病歷相同，主要記述病史中的重要部分，著重描述陽性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。
（3）過去及系統回顧，個人史，婚姻、月經及生育史，家族史（主要記述與本次住院疾病有關的內容）。
（4）體格檢查：先記述體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般情況，再按系統順序，全面而又突出重點地記述陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。
（5）實驗室和器械檢查：記錄重要的陽性結果或有鑒別診斷意義的陰性結果。
（6）診斷：同住院病歷。
（7）記錄者簽名。
 （二）體格檢查 | 再住院病歷（再入院記錄）  |
出自A+醫學百科 “病歷書寫/入院記錄”條目 http://www.crossoverdream.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E5%85%A5%E9%99%A2%E8%AE%B0%E5%BD%95 轉載請保留此鏈接
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