椎管-脊髓探查術(shù)
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椎管-脊髓探查術(shù)是通過有關(guān)部位的椎板切除術(shù)，探明椎管內(nèi)病變的性質(zhì)和程度，處理病灶，解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫。
目錄 |
適應(yīng)證
1.急性閉合性脊髓損傷有下列情況者：①出現(xiàn)繼發(fā)性進(jìn)行性脊髓壓迫癥狀，腰椎穿刺證實腦脊液循環(huán)通路阻塞；②有脊髓功能障礙伴有椎管內(nèi)碎骨片或其它異物；③嚴(yán)重脊柱骨折或脫位，伴有截癱及腦脊液循環(huán)通路阻塞；④碎骨片壓迫脊神經(jīng)引起疼痛；⑤脊柱骨折需行手術(shù)復(fù)位。
2.開放性脊髓損傷。
3.脊髓損傷晚期出現(xiàn)以下情況具壓迫癥狀者：①脊柱骨折后巨大骨痂形成；②損傷性蛛網(wǎng)膜或囊腫形成；③損傷性硬脊膜炎或黃韌帶肥厚；④椎管內(nèi)異物或形成肉芽腫。
4.椎管內(nèi)腫瘤（包括硬脊膜外、髓外硬脊膜內(nèi)和髓內(nèi)腫瘤）。
5.硬脊膜外膿腫。
6.先天性脊椎裂伴有脊膜（脊髓）膨出。
7.嚴(yán)重頸椎病或脊椎骨質(zhì)增生、椎管狹窄伴有神經(jīng)根明顯受壓者。
8.椎間盤突出。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.非急癥病人應(yīng)在3日前開始備皮，術(shù)前再消毒包扎。如系急癥，則應(yīng)認(rèn)真?zhèn)淦ひ淮尾⑾景?/p>
2.防止發(fā)生褥瘡，如已發(fā)生，則予妥善處理后再作手術(shù)。
3.如病人有泌尿系感染、高熱，則需控制急性感染，待體溫下降后方宜手術(shù)。
4.對高位截癱，呼吸功能不全者，應(yīng)注意預(yù)防及控制肺部感染，對老年人尤應(yīng)注意。
5.有貧血者術(shù)前應(yīng)少量多次輸血，術(shù)中備血約400ml。
麻醉
手術(shù)步驟
1.體位
側(cè)臥位或俯臥位，頸椎手術(shù)可采用坐位。
側(cè)臥位對病人呼吸影響較小，麻醉管理較為方便。除病變需要采用左側(cè)臥位外，一般采用右側(cè)臥位，以減少對心臟及胃的壓迫。頸部墊以軟枕，使頸、胸椎的縱軸一致。右臂、右肩應(yīng)向前伸，右腋下放置軟枕以免右上肢受壓。左髖有膝關(guān)節(jié)屈曲，兩腿間墊以軟枕。
俯臥位操作時助手亦能看清手術(shù)野。雙肩置于頭架上，位置可略低，以減少腦脊液流失。如作頸部手術(shù)，則頭部略向前傾使頸椎后凸，以增寬棘突和椎板間隙，方便手術(shù)操作。
坐位只適用于非損傷的頸椎手術(shù)，病人坐在坐位手術(shù)椅上，頸向前屈，頭部用頭架支撐。
2.切口、顯露
（以胸椎椎板切除、脊髓探查術(shù)為例） 后背正中切口，一般應(yīng)包括病灶上、下各1～2個椎板，長度以病變范圍而定[圖1-1]。切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露棘上韌帶[圖1-2]，沿棘突正中切開棘上韌帶直達(dá)骨質(zhì)。因棘突呈蕈狀，當(dāng)沿其骨緣切開肌肉附著時，刀刃應(yīng)緊貼骨緣先稍朝外，切至棘突邊緣時，刀刃再稍朝內(nèi)，以免切入肌肉，引起不必要的出血。然后插入骨膜剝離器，緊貼棘突及椎板，在骨膜下剝離骶棘肌，直達(dá)關(guān)節(jié)突，隨即用干紗布填塞止血[圖1-3、4]。剝離時使用比較寬的骨膜剝離器，始終平貼椎板剝離，右手握住骨膜剝離器的柄，左手把住骨膜剝離器的前段起穩(wěn)定作用，防止骨膜剝離器突破黃韌帶后插入椎管內(nèi)造成誤傷。已有椎板損傷者更應(yīng)注意。如此順序先剝離棘突一側(cè)，再剝離對側(cè)，直到切口內(nèi)棘突全部剝離。然后再按順序取出干紗布，用骨膜剝離器牽開骶棘肌，剪斷椎板上殘存的肌肉附麗，再換大紗布填塞止血。稍等數(shù)分鐘，待止血后用自動擴(kuò)張器拉開肌肉，顯露椎板。如椎板上尚有殘存的肌肉或脂肪組織，可將它剪除。如肌肉尚有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血或電凝止血。
3.切除椎板
胸椎棘突向下傾斜，上一個棘突壓在下一個椎板上，上下椎板呈瓦蓋狀重疊。因此切除胸椎椎板時，上下應(yīng)多咬去一個棘突，咬除椎板時應(yīng)自下向上進(jìn)行。先切開棘間韌帶[圖1-5]，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中線的椎板變薄，便于切除[圖1-6]。先用側(cè)角頭雙關(guān)節(jié)咬骨鉗從最下一個需切除的椎板下緣，在黃韌帶以外咬去一片椎板后，辨認(rèn)黃韌帶走向。黃韌帶連接上下椎弓，外緣達(dá)椎間孔后緣，用刀將黃韌帶橫形切開，緊貼椎板前面放入硬膜剝離子，分離黃韌帶與硬脊膜外脂肪間的間隙，以免切除椎板時誤傷硬脊膜。然后從該間隙放入咬骨鉗，向下向上逐塊咬除椎板，一般可先咬去2～3個。椎板兩側(cè)的關(guān)節(jié)突最好不要損傷，否則術(shù)后會發(fā)生脊柱不穩(wěn)及腰背痛；如因病灶清除必須切除關(guān)節(jié)突時，也不宜超過1～2個，并盡量保留另側(cè)的關(guān)節(jié)突。關(guān)節(jié)突鄰近的椎板可用乳突咬骨鉗修整[圖1-7]，達(dá)到全椎板切除[圖1-8]。如估計病灶只在一側(cè)或系偏側(cè)性，也可先作單側(cè)椎板切除[圖1-9]，必要時再擴(kuò)大，這樣部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板時不論何種咬骨鉗都不能伸入椎管內(nèi)太多，否則易損傷脊髓。咬骨鉗應(yīng)完全張開后置入椎管內(nèi)。術(shù)者一手握鉗，一手扶住咬骨鉗，并用向上提的力量咬合，以避免咬骨鉗自骨緣滑下而挫傷脊髓。骨緣滲血用骨蠟止血，硬脊膜外靜脈叢出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血，一般均易控制。
4.探查椎管及脊髓
切口徹底止血，以生理鹽水沖洗干凈，用帶線腦棉保護(hù)傷口周圍后即可開始探查。硬脊膜外探查包括椎板有無破壞、硬脊膜外脂肪多少、及有無壞死、有無腫瘤、肉芽腫或膿腫形成等。然后沿中線將脂肪層向兩旁分開或切除，顯露硬脊膜，探查其色澤和有無搏動，并用手指觸診硬脊膜的張力及有無局限性隆起。如疑有椎體后緣的病變或椎間盤突出（胸椎少見），可把硬脊膜向一側(cè)拉開進(jìn)行探查，但應(yīng)防止引起硬脊膜外靜脈叢出血。如認(rèn)為必要，可切開硬脊膜探查。先在硬脊膜正中兩旁各縫一牽引線，用蚊式鉗夾住并提起牽引線，在兩牽引線之間用尖刃刀切一小口，可只切開硬脊膜，保留蛛網(wǎng)膜，放入有槽探針抬起硬脊膜。用尖刃刀沿槽切開。一般可先切開2～3cm，視需要再擴(kuò)大切口及切開蛛網(wǎng)膜[圖1-10]。硬脊膜內(nèi)探查包括觀察硬脊膜內(nèi)層的光澤、顏色，有無肥厚，蛛網(wǎng)膜的透明度和光澤，有無粘連、出血或囊腫形成，脊髓的粗細(xì)，是否被推移，是否光滑，周圍有無腫物，有無異常血管分布等。如需要探查脊髓前方，在上、下兩神經(jīng)根之間的脊髓側(cè)方找出齒狀韌帶[圖1-11]。用蚊式鉗夾住后剪斷，輕輕牽拉齒狀韌帶向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)30°～45°，即可探查脊髓前方[圖1-12]，并用剝離器探查椎間隙后緣有無椎間盤突出。此種探查動作必須輕柔，不能用器松松散散推壓脊髓，以防止損傷。
如脊髓無搏動，即應(yīng)探查切口上方有無梗阻，可用細(xì)軟導(dǎo)尿管用水濕潤后自蛛網(wǎng)膜下腔向上緩慢伸入，如無梗阻表示通暢，必要時用同法向下探查。如脊髓有局限性隆起，且經(jīng)脊髓前方探查證實病變在髓內(nèi)，可捫觸有無波動，必要時可用細(xì)注射針頭沿后正中溝刺入；如抽吸有囊液、積血或腫瘤組織，可沿中線用尖刃刀切開脊髓探查髓內(nèi)，清除病灶。
5.關(guān)閉硬脊膜及切口
探查完畢后沖洗脊髓腔，徹底止血后間斷縫合硬脊膜[圖1-13]，不必處理蛛網(wǎng)膜。如需作脊髓減壓，可剪開兩側(cè)齒狀韌帶，盡量剪開硬脊膜，取周圍筋膜修補縫合。
將骶棘肌分～3層縫合，皮下組織及皮膚也緊密縫合[圖1-14]，不留死腔，以免形成血腫或腦脊液漏。術(shù)后常規(guī)在硬脊膜外放引流管自切口旁引出，24～48小時拔除。
術(shù)中注意事項
1.每次手術(shù)椎板切除范圍一般不超過5個。
2.脊髓組織嬌嫩，術(shù)中必須避免過分牽拉、擠壓脊髓，一切操作如沖洗、吸引器、導(dǎo)尿管探查等均不直接用力于脊髓上，以免術(shù)后增加脊髓神經(jīng)損害癥狀。
術(shù)后處理
1.絕對臥床。最好臥木板床，以免脊椎不穩(wěn)，加重脊髓損傷。
2.如術(shù)前沒有截癱，而術(shù)后出現(xiàn)運動及感覺功能障礙且逐漸加重，應(yīng)考慮有脊髓水腫或硬脊膜外血腫的可能性。單純水腫可在應(yīng)用甘露醇等脫水藥物和激素后減輕。如截癱平面逐漸上升，考慮有血腫的可能時，應(yīng)作腰椎穿刺檢查腦脊液有無梗阻，對血腫和水腫不能鑒別時，應(yīng)作CT掃描或拆線探查。
如術(shù)前已有截癱，應(yīng)加強術(shù)后護(hù)理，定期翻身、捶背，以避免褥瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，并于恢復(fù)期行綜合治療。
3.截癱病人應(yīng)留置導(dǎo)尿管，每3～4小時開放導(dǎo)尿管一次，以鍛煉膀胱功能。每日沖洗膀胱一次，每3～5日在無菌操作下更換導(dǎo)尿管一次，防止尿路感染。
4.術(shù)后常有腹脹等消化道神經(jīng)功能紊亂，應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食2日。
5.注意有無腦脊液漏使切口敷料潮濕，如有腦脊液漏，應(yīng)立即送手術(shù)室將漏口縫合。
6.如切口組織有水腫、滲血或?qū)喜涣迹鹁€不宜過早，可于7～9日后拆線，必要時先間斷拆線。
7.切口感染多于術(shù)后3日后發(fā)生，應(yīng)在術(shù)中注意無菌操作、仔細(xì)止血、消滅死腔、防止腦脊液漏。在已發(fā)現(xiàn)感染后應(yīng)及時拆線引流，并選用有效抗生素治療。
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