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默克家庭診療手冊

精神疾病
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  - 躁狂抑郁性疾病

抑郁是一種極度悲傷的感覺，可以出現(xiàn)在喪失或其他悲傷事件之后，與對實際情況的反應(yīng)不相符，持續(xù)時間很長。

除了焦慮癥外，抑郁癥是最常見的精神疾病。在因為軀體疾病看醫(yī)生的病人當中，估計有10％的人實際上是抑郁的問題。抑郁癥通常起病于二十幾歲、三十幾歲或四十幾歲。在20世紀后半葉出生的人似乎比上一代有更高的患病率，其部分原因是前者有較多的藥物濫用。

典型的抑郁發(fā)作常持續(xù)6～9個月，約15％～20％的人則持續(xù)2年以上，抑郁在一生中可以出現(xiàn)多次發(fā)作。

病因

抑郁癥的病因目前還不是很清楚。有很多因素都可以使人罹患抑郁，如家族傾向性（遺傳因素）、某些藥物副反應(yīng)、內(nèi)向性人格，尤其是在遭受失落時很易罹患本病。即使沒有任何明顯或有意義的生活應(yīng)激，抑郁癥亦可發(fā)生或加重。

女性的患病率是男性的2倍，其中的原因仍然不清楚。心理學(xué)研究提示，女性對災(zāi)難的反應(yīng)往往是轉(zhuǎn)向內(nèi)心進行自我責(zé)備。相反，男性對災(zāi)難常采取否認的態(tài)度，而使自己投入實際行動。在生物學(xué)病因方面，最相關(guān)的一個致病因素可能是激素的代謝。有些婦女在月經(jīng)前（經(jīng)前期緊張）和分娩后（產(chǎn)后抑郁），易出現(xiàn)抑郁。激素水平的改變亦可以對心境產(chǎn)生明顯短暫的影響。甲狀腺功能異常，在女性中比較常見，也可能是一個致病因素。

由創(chuàng)傷性生活事件所產(chǎn)生的抑郁，如親人死亡，叫作境遇性抑郁。有些人可在假日或紀念日出現(xiàn)短暫的抑郁（假日性抑郁），如親人去世周年祭等。沒有明顯預(yù)期生活事件出現(xiàn)的抑郁，叫作內(nèi)源性抑郁，這種差別不太重要，因為治療方法和療效均差不多。

很多軀體疾病或功能障礙可以導(dǎo)致抑郁。軀體疾病產(chǎn)生抑郁可以是直接的（如甲狀腺疾病可以影響激素代謝，從而導(dǎo)致抑郁），也可以是間接的（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可以出現(xiàn)疼痛和殘疾，再導(dǎo)致抑郁）。某些軀體疾病產(chǎn)生的抑郁，往往既有直接又有間接的原因，例如，艾滋病，在免疫缺陷病毒（HIV）引起發(fā)病并破壞大腦時，可以直接產(chǎn)生抑郁；由于該病對人的生活產(chǎn)生多方面負性影響，因而也可以間接導(dǎo)致抑郁。

各種各樣的醫(yī)療用藥，尤其值得注意的是降血壓藥，可以引起抑郁。在庫欣綜合征中，皮質(zhì)類固醇激素產(chǎn)生過多，可以引起抑郁，而作為外源性處方用藥，皮質(zhì)類固醇激素可以產(chǎn)生欣快，其機制目前不甚了解。

多種精神疾病同時可以誘發(fā)抑郁，如某些焦慮性障礙、酒精依賴或其他藥物濫用、精神分裂癥以及癡呆的早期等。

產(chǎn)生抑郁的常見軀體疾病

藥物副反應(yīng)

.苯丙胺（戒斷時）

.抗精神病藥

.β阻滯劑

.西咪替汀

.避孕藥（口服）

.鉈化合物

.梅毒（晚期）

腹部腫瘤（卵巢癌，結(jié)腸癌）全身轉(zhuǎn)移癌

.內(nèi)分泌疾病

.艾迪生綜合征

.庫欣綜合征

.甲狀旁腺激素水平增高

.甲狀腺激素水平升高或降低垂體激素水平降低（垂體功能減退）

結(jié)締組織病

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

顱內(nèi)腫瘤

.多發(fā)性硬化

營養(yǎng)代謝疾病

.惡性貧血（維生素B12缺乏）

癥狀

常經(jīng)過幾天或幾周逐漸起病。處于抑郁狀態(tài)的人往往表現(xiàn)行動緩慢、表情悲傷或煩躁不安及焦慮等。如果患者表現(xiàn)退縮、少語、不進餐、睡眠減少，則稱為"植物性抑郁"（Vegetative

depression）；如果另外還有焦慮不安，如不停地扭手和說話，則稱為激越性抑郁。

很多患者缺乏正常的情感反應(yīng)（如悲傷、歡樂和喜悅等）。在他們眼里，整個世界缺乏色彩，沒有活力，死寂一片?；颊叩乃季S、言語和動作明顯減少，很少有主動的活動，內(nèi)心充滿強烈的自責(zé)自罪和自我貶低的感覺，注意力集中困難?；颊叱３?yōu)柔寡斷和離群孤獨，覺得生活無助和無望，反復(fù)想到死亡和自殺。

多數(shù)患者存在睡眠困難（包括入睡和覺醒），尤其在早晨較為明顯。性欲和愉悅感缺乏比較常見。食欲降低和體重減輕可導(dǎo)致消瘦，在女性可致絕經(jīng)。如果是輕度抑郁，可以出現(xiàn)進食過量和體重增加，

大約20％患者，癥狀表現(xiàn)輕微，但持續(xù)時間較長，可達數(shù)十年。本病的一個亞型--惡劣心境，往往在早年起病，并伴有明顯的人格改變，主要表現(xiàn)有憂郁、悲觀、缺乏幽默或不喜言笑；以及被動、冷漠、內(nèi)向、多疑、好指責(zé)別人；或不斷地抱怨、自我批評和自我責(zé)備；患者?？紤]自己的缺陷、失敗和不良生活事件，有時可以對自己的失敗產(chǎn)生病態(tài)的歡悅。

有些患者主訴自己有軀體疾病，如各種不適和疼痛，或者擔心發(fā)生不幸和自己發(fā)瘋。另有一些患者認為自己得了不可救治或讓人丟丑的疾病，如癌癥或性傳染病。認為已把病傳染給別人了。

大約有15％的患者抑郁比較嚴重，可以出現(xiàn)妄想（病態(tài)的信念）或幻覺，看見或聽見不存在的東西；認為自己犯下了不可饒恕的罪惡，聽見有聲音控訴自己的不良行為或譴責(zé)自己，讓自己去死。有個別患者幻想自己看見了棺材或已去世的親人。由于缺乏安全感和無價值感，患者認為自己已被監(jiān)視和迫害。這種伴有妄想的抑郁叫作精神病性抑郁癥。

自殺念頭是一種最嚴重的抑郁癥狀，很多患者想結(jié)束自己生命或覺得自己無價值應(yīng)該去死。大約有15％的嚴重病例會出現(xiàn)自殺行為，病人一旦出現(xiàn)自殺計劃就說明情況危急，必須送進醫(yī)院治療，并要在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下，直至通過有效治療，降低自殺的風(fēng)險（見自殺行為）。

診斷

根據(jù)癥狀和體征，醫(yī)生可以確定本病的診斷，既往抑郁癥史和家族史，對診斷的成立亦有幫助。

有些標準化評定量表可對抑郁的嚴重程度進行評估，如漢密爾頓抑郁量表，是通過交談進行評定，另一種是貝克抑郁調(diào)查表，是一種自我評定量表。

實驗室檢查（如血液檢查）有助于臨床醫(yī)生了解病因，尤其在女性病人中，激素代謝異常往往是導(dǎo)致抑郁的因素之一。

對于較難作出診斷的病例，醫(yī)生可通過其他檢查來確定診斷。例如，由于睡眠障礙是一個比較突出的癥狀，醫(yī)生可以通過睡眠腦電圖來測量快眼動睡眠時間（發(fā)生夢幻的睡眠相）的改變，正常人一般為90分鐘左右，而抑郁癥病人通常不足70分鐘。

預(yù)后和治療

本病如果不經(jīng)治療可能要持續(xù)6個月以上，雖然很多人可留有輕微癥狀，但社會功能基本能夠恢復(fù)正常。大多數(shù)病人會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，平均一生中要發(fā)作4～5次。

本病目前常采取非住院治療，但有些病人必須住院治療，尤其是那些有嚴重自殺企圖或曾有自殺行為，或因為體重減輕而身體明顯虛弱，或由于嚴重激越而有可能產(chǎn)生心臟問題的人。

目前，本病以藥物治療為主，其他還有心理治療和電抽搐治療，有時可考慮聯(lián)合使用這些治療方法。

藥物治療

有幾種抗抑郁藥可供選擇，如三環(huán)類抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，單胺氧化酶抑制劑和精神興奮劑等，但這些藥物必須服用數(shù)周后才可能顯效。大約65％的病人經(jīng)藥物治療可以取得明顯效果。

各種抗抑郁藥的副反應(yīng)隨藥物種類不同而不同。三環(huán)類抗抑郁藥可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜和體重增加，同時還可出現(xiàn)心動過速、直立性低血壓、視物模糊、口干、意識障礙、便秘、排尿困難和射精延遲。這些副反應(yīng)均是抗膽堿能作用，在老年患者當中尤為明顯（見藥物與衰老）。

和三環(huán)類抗抑郁藥類似的抗抑郁藥也有其他一些副反應(yīng)，如萬拉法星（Venlafaxin）可輕度升高血壓，氯哌三唑酮可致陰莖勃起疼痛（陰莖異常勃起），馬普替林和丁螺環(huán)酮增量過快可致抽搐，但丁螺環(huán)酮不產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，不影響性功能，常應(yīng)用于抑郁和思維遲緩的病人。

由于比三環(huán)類抗抑郁藥副作用小，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）的使用是抑郁癥治療上的一大進步。SSRI對合并有軀體疾病的抑郁癥也是十分安全的。雖然該類藥物可引起惡心、腹瀉和頭痛，但繼續(xù)用藥副反應(yīng)可以減輕甚至消失，因而醫(yī)生在治療本病時常首選SSRI。該藥尤其對惡劣心境有治療作用，需要長期使用。另外，SSRI對強迫癥、驚恐障礙、社交恐怖癥和貪食癥（一種進食障礙）也十分有效，這些疾病常與抑郁癥合并存在。SSRI的主要不足是往往會導(dǎo)致性功能異常。

單胺氧化酶抑制劑（MADI）是另一類抗抑郁藥，服用MADI的人必須嚴格控制飲食和采取特殊的預(yù)防措施。例如不能吃含有酪胺的食物和飲料，包括散裝啤酒、紅酒（含雪利酒--白葡萄酒）、甜酒、熟爛食物、放久的乳酪、扁豆、發(fā)酵的湯料（酵制乳品）和醬油等。同時必須避免使用去甲麻黃堿和美沙芬，以及可以在藥店購買的止咳藥和抗感冒藥，它們均含有上述兩種藥物成分，可以促進腎上腺素釋放，導(dǎo)致血壓急劇升高。另外服用MADI者還應(yīng)避免服用三環(huán)類抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和哌替啶（鎮(zhèn)痛藥）。

服用MADI的人必須接受醫(yī)生的指導(dǎo)，隨身攜帶解毒藥，如氯丙嗪或心痛定，如果出現(xiàn)嚴重的跳動性頭痛，應(yīng)立即服用解毒劑，并到附近醫(yī)院的急診科就醫(yī)。由于采取飲食控制和必要的預(yù)防措施存在一定困難，因而MADI在臨床上已很少應(yīng)用，除非病人對

其他抗抑郁藥治療完全無效。

精神興奮劑如哌甲酯，可以用來治療孤獨退縮、行動緩慢和感覺疲勞的抑郁癥。對其他所有種類抗抑郁藥治療無效的患者，亦可使用該藥，但精神興奮劑濫用會帶來較大危險。精神興奮劑因起效快且能刺激食欲，因而有時可以用來治療手術(shù)后或伴有慢性疾病的老年抑郁癥病人。

抗抑郁藥的分類

三環(huán)類及其類似的抗抑郁藥

.丁螺環(huán)酮

.多塞平

.馬普替林

.奈法唑酮

.去甲替林

.普羅替林

.氯哌三唑酮

.三甲咪嗪

.萬拉法星

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

單胺氧化酶抑制劑

.反苯環(huán)丙胺

精神興奮藥

右旋苯異丙胺

.哌甲酯

心理治療

心理治療和抗抑郁藥的聯(lián)合應(yīng)用，可以提高治療效果（見精神衛(wèi)生概述）。個體心理治療有助于患者恢復(fù)以前的社會功能，適應(yīng)日常的生活壓力，鞏固藥物治療的效果；通過人際關(guān)系治療，患者可以獲得支持和指導(dǎo)，從而良好地適應(yīng)生活環(huán)境的改變；認知治療有助于改變患者的失望和負性思維。對于輕型抑郁，心理治療和藥物治療的療效差不多。

電休克治療

電休克治療（ECT）常用來治療重型抑郁，尤其是伴有精神病癥狀、存在自殺企圖或拒絕進食的患者。不像抗抑郁藥需要服用數(shù)周才能發(fā)揮作用，電休克療法效果明顯，起效快，因而可以及時挽救患者的生命。

在電休克治療中，把電極置于頭部，讓電流通過顱內(nèi)導(dǎo)致抽搐發(fā)作，這種抽搐可以緩解抑郁癥，其作用機制目前仍不清楚。通常一個療程5～7次，隔天1次。由于電流可引起肌肉收縮和疼痛，因而在治療過程中患者需要接受全麻。電休克治療可以引起短暫的記憶缺失（很少是持久性的）。