傷寒性心肌炎
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重癥傷寒可并發傷寒性心肌炎(typhoid myocarditis)，系傷寒桿菌的內毒素對心肌損傷的結果，嚴格來講應稱為中毒性心肌炎。
目錄 |
傷寒性心肌炎的病因
(一)發病原因
傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。傷寒是一種全身性疾病，并非只局限于腸道受損，其可引起腸穿孔、腸出血、中毒性肝炎、支氣管炎及肺炎、急性膽囊炎、溶血性尿毒癥綜合征、溶血性貧血等，其中中毒性心肌炎是其并發癥之一。
(二)發病機制
傷寒性心肌炎的癥狀
1.有傷寒病的典型表現 典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期。出現高熱、消化道癥狀、神經系統癥狀、肝脾腫大、皮疹等癥狀。而傷寒型心肌炎多發生在傷寒的極期(即發病1周后，持續2～3周)。一般傷寒常有相對緩脈(脈搏加快與體溫上升不呈比例)或重脈，如患者相對緩脈不明顯時要警惕傷寒性心肌炎的存在。
2.傷寒性心肌炎的臨床表現 多見于重癥傷寒患者，可伴有嚴重毒血癥癥狀。患者可出現心音低鈍、心動過速(典型傷寒者應為相對性緩脈)、奔馬律、可有期前收縮，患者可訴心悸、胸悶和氣短，心濁音界可輕度擴大，血壓降低，但嚴重心功能不全少見。偶可引起傷寒桿菌性心內膜炎。
傷寒性心肌炎的診斷
傷寒性心肌炎的檢查化驗
1.一般檢查
(1)白細胞總數常降低，(3～5)×109/L，分類計數見中性粒細胞減少伴核左移，淋巴、單核細胞相對增多;嗜酸粒細胞減少或消失。
2.細菌培養 進行傷寒桿菌的病原學檢查是確診傷寒的依據。檢材可取自血液、骨髓、尿、便及玫瑰疹刮出液等。
1.心電圖 常見竇性心動過速，可出現P-R間期延長，ST-T改變等心肌損害表現，期前收縮也不少見，偶可發生室性心動過速，1987年蚌埠醫學院報道1例傷寒性心肌炎并發Q-T間期延長的多形性室速(扭轉性室速)，出現心臟驟停，經搶救后治愈。
2.超聲心動圖 可發現室壁運動減弱和左室功能損害。偶爾可有心包積液。
傷寒性心肌炎的鑒別診斷
與其他原因引起的各種心肌炎進行鑒別：
1.風濕性心肌炎 風濕性心肌炎常有扁桃體炎或咽峽炎等鏈球菌感染史，抗“O”增高，血沉降多明顯增快，C反應蛋白(CRP)陽性，心電圖改變以P-R間期延長較常見，咽拭物培養常有鏈球菌生長，且多有大關節炎，鑒于風濕性心肌炎常有心內膜炎，因此二尖瓣反流性收縮期雜音多較明顯，且可因瓣膜水腫、炎癥出現舒張期雜音(Carey Coombs雜音)，若心臟擴大不明顯，而雜音較響亮，則風濕性可能性更大。傷寒性心肌炎雖有心肌炎的表現，但多有典型的傷寒病表現，心臟無舒張期雜音，心電圖可有ST-T改變、P-R間期延長及T波改變等，白細胞總數偏低，從血液、骨髓、糞、尿或玫瑰疹刮出液中培養出傷寒桿菌。注意從以上幾點進行鑒別。
2.β受體功能亢進綜合征 本征多見于年輕女性，常有一定精神因素為誘因，主訴多易變，而客觀體征較少，無發熱、血沉增高等炎癥證據，主要表現為心電圖ST段、T波改變及竇性心動過速，口服普萘洛爾20～30mg后半小時即可使ST段、T波改變恢復正常;傷寒性心肌炎心電圖上有ST-T改變系心肌損害所致，口服普萘洛爾后短期內不能恢復正常。此外，β受體功能亢進綜合征無心臟擴大、心功能不全等器質性心臟病的證據。
3.原發性心肌病 可有家族史，病程長，進展緩慢，擴張型心肌病心臟常明顯擴大，可有動脈栓塞現象，病毒分離陰性，血清病毒中和抗體效價無短期內增高，心電圖常有各種心律失常，有時可見病理性Q波。傷寒性心肌炎多發生在傷寒病程第2～3周，同時多伴有嚴重的毒血癥。傷寒性心肌炎的癥狀、體征及心電圖改變一般隨病情好轉而恢復正常。
4.冠心病 本病與心肌炎一樣可累及心肌，造成心臟擴大，均可有心律不齊、心力衰竭等。冠心病多見于45歲以上的男人和絕經期后的女性，年齡大者更多見。冠心病往往有多種患病因素，如高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖少動、家族史等。而傷寒性心肌病多發于青少年和兒童，往往有典型的傷寒病癥狀和體征。細菌培養找到傷寒桿菌等可供與該病進行鑒別。
傷寒性心肌炎的并發癥
本病常發生心律失常、心力衰竭、心臟性猝死等并發癥，重癥者可危及生命。
1.心律失常 傷寒性心肌炎可出現心律加快、期前收縮等表現，心電圖上可顯示P-R間期延長、S-T段偏移和T波改變等。
2.心力衰竭 重癥急性心肌炎由于心肌受病毒侵害的范圍廣。心肌細胞損害嚴重，可出現心臟擴大，充血性心力衰竭等。
3.心臟性猝死 傷寒性心肌炎合并完全性房室傳導阻滯可能是心臟性猝死的原因。
傷寒性心肌炎的預防和治療方法
2.提高人群免疫力。
3.在傷寒病程中，注意觀察病情，早期發現傷寒性心肌炎(心電圖表現低電壓、心律失常、傳導阻滯、ST段及T波改變等。兒童多表現為心動過速)。一旦發現嚴格臥床，加用糖皮質激素，大劑量維生素C，維生素B1、FDP(1,6-二磷酸果糖)等治療。
傷寒性心肌炎的西醫治療
(一)治療
2.傷寒性心肌炎一般不需要作特殊處理，可酌情應用營養和改善心肌代謝的藥物，若并發嚴重心律失常或心功能不全，則作相應處理。傷寒桿菌性心內膜炎按感染性心內膜炎治療。
(二)預后
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