產褥感染

'''產褥感染'''系指產時及[[產褥]]期[[細菌]]侵襲生殖道而引起的[[炎癥]]，亦稱'''產褥熱'''。在此期間（多指分娩后24小時到產后10天內）可因其它原因致體溫超過38℃者，應仔細尋找原因，不能一概認為是產褥感染。[[發病率]]為1％～7.2％，是產婦死亡的四大原因之一。雖造成產褥病率的原因以產褥感染為主，但也包括產后生殖道以外的其他感染與[[發熱]]，如[[泌尿系感染]]、[[乳腺炎]]、[[上呼吸道感染]]等。　
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==病因==
1.病原體種類 目前認為孕期及產褥期陰道內的生態極復雜，有大量需氧菌、厭氧菌、[[真菌]]以及[[衣原體]]、[[支原體]]等[[寄生]]，但以厭氧菌占優勢。另外，許多非[[致病菌]]在特定的環境下也要以致病。 

（1）需氧性[[鏈球菌]]：β-[[溶血性]]鏈球菌可分18族，B族鏈球菌（GBS）產生[[外毒素]]與溶組織酶，使其致病力、[[毒力]]、播散能力較強，與產褥感染關系密切，可引起嚴重感染，其臨床特點為發熱早（平均在產后11小時），體溫超過38℃，有[[寒戰]]、心率快、[[腹脹]]、[[子宮]]復舊不良、子宮旁或附件區觸痛，甚至伴發[[菌血癥]]。需氧性鏈球菌是[[外源性感染]]的主要致病菌。 

（2）[[大腸桿菌]]屬：大腸桿菌與其相關的[[革蘭氏陰性]]桿菌、[[變形桿菌]]，是外源性感染的主要菌種，也是菌血癥和[[感染性休克]]最常見的病原菌。大腸桿菌寄生在陰道、[[會陰]]、[[尿道]]口周圍，可于產褥期迅速[[增殖]]而發病。大腸桿菌在不同的環境對抗生素的敏感性有很大差異，需行[[藥物敏感試驗]]。 

（3）[[葡萄球菌]]：主要致病菌是[[金黃色葡萄球菌]]和[[表皮葡萄球菌]]。二者的致病有顯著不同。金黃色葡萄菌多為外源性感染，很容易引起嚴重的傷口感染。表皮葡萄球菌存在于陰道[[菌叢]]內，引起的感染較輕。葡萄球菌因能產生[[青霉素酶]]而對[[青霉素]]出現[[耐藥性]]。 

（4）厭氧性鏈球菌：以[[消化]]鏈球菌和消化[[球菌]]多見，存在于正常陰道中。當產道損傷時殘留組織[[壞死]]，局部[[氧化還原]][[電勢]]低，該菌迅速繁殖，與大腸桿菌[[混合感染]]，放出異常[[惡臭]]氣味。 

（5）厭氧類[[桿菌屬]]：為一組絕對厭氧的革蘭氏陰性桿菌，包括脆弱類[[桿菌]]、產色素類桿菌等。此類細菌有加速[[血液凝固]]的特點，可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。 

此外，梭狀芽孢桿菌、[[淋病]][[雙球菌]]均可導致產褥感染，但較少見。支原體和衣原體也可是產褥感染的病原體之一。 

2.感染來源 感染來源有二：一是[[自身感染]]，正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當出現感染誘因時可致病；二是外來感染，由被污染的衣物、用具、各種手術器械、物品等接觸患者后造成感染。 

3.感染誘因 機體對入侵病原體的反應，取決于病原體的種類、數量、毒力及機體的防御能力。任何削弱產婦生殖道和全身防御能力的因素均有利于原體入侵與繁殖。例如貧血、[[營養不良]]、[[慢性疾病]]、臨近預產期性效、[[胎膜早破]]（[[羊水]]中[[溶菌酶]]有[[殺菌作用]]，當羊水流失后殺菌作用減弱）、[[羊膜]]腔感染、各種[[產科]]手術操作、產道損傷、產前產后出的血、宮腔填紗、產道異物、產程延長、[[胎盤]]殘留等，均可成為產褥感染的誘因。　　
==臨床表現==
（一）外陰感染：分娩時外陰裂傷或會陰切開后感染，表現為局部紅腫、[[疼痛]]，可見縫線孔流出膿液，有時自行裂開，引流通暢者，體溫一般不超過38℃。

（二）陰道感染：滯產多次于[[陰道檢查]]及手術創傷等，給正常存在于陰道內的細菌造成致病環境和條件。接產時不慎將紗布留陰道內，亦為感染源之一，癥狀多較[[外陰炎]]嚴重，陰道穹窿撕裂感染后，炎癥可向周圍擴散，引起創辦腔蜂窩組織炎。

（三）[[子宮內膜炎]]、[[子宮肌炎]]：由于[[細菌]]侵入胎盤剝離面，引起炎癥，進而擴散至全部[[子宮內膜]]及肌層。一般在產后3-5天發病，表現為下腹疼痛，子復舊緩慢，有壓痛，[[惡露]]增多，可有臭味或呈膿性，體溫>38℃,嚴重者可達40℃,并伴有[[寒戰]]等全身癥狀。

（四）盆腔[[蜂窩組織炎]]：多自[[子宮內膜炎]]擴散而來。[[細菌]]通過淋巴管侵入盆腔[[蜂窩組織]]，少數可來自[[陰道穹窿]]或宮頸裂傷，多在產后3-5天發病，先有內膜炎癥狀及體征，然后出現[[寒戰]]、[[高熱]]、脈數及下腹劇痛，子宮復舊不佳，[[子宮]]及兩側面有壓痛，[[附件]]組織增厚或形成腫塊，治療后大都能吸收好轉，治療不徹底者將轉成[[慢性盆腔炎]]。如治療不及時，炎癥可進一步發展，形成[[盆腔膿腫]]，發熱呈弛張型，腫塊出現波動，可向下突入陰道穹窿或向上出現于[[腹股溝]]上方，需切開引流。有時膿腫自行破潰，膿液經直腸膀胱排出，癥狀很快減輕，但如破入腹腔則[[腹痛]]加重，伴[[休克]]，并漸漸出現[[彌漫性腹膜炎]]癥狀與體征，搶救不及時者，后果嚴重。

（五）[[腹膜炎]]：由以上[[炎癥]]擴散而來，首先累及盆腔[[腹膜]]，充血腫脹，有滲出物，[[大網膜]]腸管與盆腔器官之間發生粘連，可形成局限性腫塊，滲出物可積聚于[[子宮直腸陷窩]]，形成[[膿腫]]。癥狀多較重，除[[寒戰]]，[[高熱]]外，尚有[[腹脹]]、下腹劇痛，觸診有[[肌緊張]]、壓痛或反跳痛等[[腹膜刺激癥狀]]，炎癥可擴散成[[彌漫性腹膜炎]]。

（六）[[血栓性靜脈炎]]：多為[[厭氧菌]]感染所致，多見于[[子宮內膜炎]]之后，由宮壁胎盤附著面的血栓感染向上蔓延引起盆腔[[血栓性靜脈炎]]。它常累及[[子宮]]、[[卵巢]]及腹下靜脈叢，引起[[寒戰]]、[[高熱]]、心率加快、呼吸急促及下腹劇痛。盆腔檢查可無異常，有時可捫及有觸痛的及有[[血栓]]形時的[[靜脈叢]]。須與[[急性闌尾炎]]、[[卵巢囊腫蒂扭轉]]或[[盆腔膿腫]]相鑒別。有的患者可能體征不明顯，僅持續[[發熱]]，雖用大量[[抗菌素]]亦不見下降，有時用抗凝藥如[[肝素]]等，體溫可于48-72小時內下降，但宜慎用。

如栓子脫落可引起[[肺梗塞]]、[[肺膿腫]]、[[肺炎]]或[[胸膜炎]]，栓子亦可進入全身循環，引起[[膿毒敗血癥]]及[[多發性膿腫]]。

下肢[[血栓性靜脈炎]]累及股靜脈、[[腘窩靜脈]]及[[隱靜脈]]，可導致下肢血液回流受阻，出現患者下肢腫脹、發白，伴有疼痛，俗稱“[[股白腫]]”。

（七）[[敗血癥]]：[[炎癥]]進一步擴散，[[細菌]]或[[毒素]]可進入血循環造成[[敗血癥]]。全身癥狀更為嚴重，出現[[高熱]]、[[惡寒]]、體溫達40℃以上，并可有神志不清，譫語及[[昏迷]]等，嚴重的[[革蘭氏陰性桿菌]]（主要為[[大腸桿菌]]）感染常并發[[中毒性休克]]，搶救不及時，將危及生命。
==診斷與鑒別診斷==
根據病史、體征及血常規檢查，一般不難診斷，必要時作宮頸分泌物培養[[致病菌]]并作[[藥敏試驗]]，疑有敗血癥時須作[[血培養]]，注意排除[[上呼吸道感染]]、[[腎盂腎炎]]、[[乳腺炎]]及[[粟粒性肺結核]]等，盛夏時應除外產后中暑。

1.詳細詢問病史，全身及局部體檢，注意排除引起產褥病率的其它[[疾病]]與[[傷口感染]]等，并進[[行血]][[尿常規]]化驗。檢測[[血清]][[急性期反應]]物質中的C-[[反應蛋白]]，有助于早期診斷感染。 

2.確定病原體。病原體的鑒定對產褥感染診斷與治療非常重要，方法有：①病原體培養：常規[[消毒]][[陰道]]與宮頸后，用棉拭子通過宮頸管，取宮腔分泌物，由于常被宮頸菌腸子宮陷凹采取分泌物或膿液進行[[需氧菌]]和[[厭氧菌]]的雙重培養；②分泌物[[涂片]]檢查：若[[需氧培養]]結果為陰性，而涂片中出現大量[[細菌]]，應疑厭氧菌感染；③病原體[[抗原]]和[[特異抗體]]檢查：已有許多商品藥盒問世，可快速檢測。 

3.確定病變部位。通過全身檢查，三合診或雙合診，有時可觸到增粗的[[輸卵管]]或[[盆腔膿腫]]包塊，輔助檢查如B型[[超聲]]、彩色超聲多普勒、CT、[[磁共振]]等檢測手段能對產褥感染形成的炎性包塊、[[膿腫]]以及[[靜脈血]]栓作出定位及定性診斷。　　
==預防==
（一）妊娠期：加強孕期保健，做好產前檢查，糾正[[貧血]]，治療感染病灶，預防傳染病。

（二）分娩期：工作人員必須加強責任心，嚴格遵守[[無菌]]操作規程，避免不必要的[[陰道檢查]]及手術操作，減少產時失血及防止產道損傷，有損傷時須認真修復。

（三）產褥期：注意產褥期衛生，保持外陰清潔，防止會陰傷口感染。有[[難產]]、[[胎膜早破]]及[[產后出血]]等情況時，應用抗生素預防感染。
==處理==
（一）一般治療：取半臥位，以利[[惡露]]排出并使炎癥局限于盆腔部分，注意營養、休息。必要時輸液或少量多次[[輸血]]，糾正水電解質平衡紊亂。

（二）[[抗生素]]：常用[[青霉素]]、[[鏈霉素]]、[[甲硝唑]]，如療效不明顯，可改用[[慶大霉素]]及[[卡那霉素]]等。病情較重者，應作宮頸或宮腔分泌物涂片，確定致病菌類型，根據分泌物、膿液或[[血培養]]及[[藥敏試驗]]結果，選用有效的[[抗生素]]，經足量[[抗生素]]治療體溫仍持續下降者，應考慮有[[盆腔膿腫]]或有盆腔血栓性靜脈炎可能，須進一步作檢查。

（三）手術治療：會陰傷口感染時可局部用濕熱敷，如[[化膿]]，應提前拆除縫線并擴創引流，亦可用1:5000[[高錳酸鉀]]溶液坐浴，每日1-2次。[[盆腔膿腫]]突入陰道后穹窿者，可于該處先行穿刺，如抽出膿液，可切開放膿，然后插入橡皮管引流。盆腔[[蜂窩組織炎]]化膿突入[[陰道穹窿]]時，亦依上法處理。[[盆腔膿腫]]出現于腹股溝韌帶上方者，可于該處行腹膜外切開引流。附件膿腫須剖腹檢查，切除膿腫。

（四）盆腔[[血栓性靜脈炎]]的治療：在應用[[抗生素]]的同時加用[[肝素]]抗凝藥物。有如[[高熱]]，劇痛或栓塞繼續發展，應考慮結扎[[卵巢靜]]脈，術后仍用[[抗生素]]，酌情使用[[肝素]]。

（五）[[中毒性休克]]的治療：應大力搶救。除大量應用[[抗生素]]外，須補充血容量，糾正[[代謝性酸中毒]]，應用[[血管舒張藥]]及[[腎上腺皮質激素]]等。注意水電解質平衡以及腎臟與心臟功能。發生[[彌漫性血管內凝血]]時應及早用[[肝素]]及其它有關治療。

（六）中藥：治則為[[清熱解毒]]，[[涼血化瘀]]，可用[[五味消毒飲]]和[[失笑散]]，加[[丹皮]]、[[赤芍]]、[[魚腥草]]、[[益母草]]。


[[分類:癥狀]]
==參看==
*[[醫療康復/產褥感染|《家庭醫學百科·醫療康復篇》- 產褥感染]]
*[[預防保健/產褥感染|《家庭醫學百科·預防保健篇》- 產褥感染]]
*[[急診醫學/產褥感染|《急診醫學》- 產褥感染]]
*[[家庭診療/產褥感染|《默克家庭診療手冊》- 產褥感染]]
*[[婦產科學/產褥感染|《婦產科學》- 產褥感染]]
*[[胎膜早盤]]
*[[產后出血]]
*[[惡露]]
*[[血栓性靜脈炎]]
==健康問答網關于產褥感染的相關提問==
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